(наименование страхователя)
| № п/п | Наименование предупредительных мер | Обоснование для проведения предупредительных мер (коллективный договор, соглашение по охране труда, план мероприятий по улучшению условий и охраны труда) | Срок исполне-ния | Единицы измере-ния | Количе-ство | Планируемые расходы | |||||
| Всего | В том числе по кварталам | ||||||||||
| I | II | III | IV | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |
| Руководитель | |||
| (подпись) | (Ф.И.О.) | ||
| Главный бухгалтер | |||
| (подпись) | (Ф.И.О.) | ||
| « | » | 20 | г. |
М.П.
| Согласовано | ||||||||||||
| Управляющий | ||||||||||||
| (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | (подпись Ф.И.О.) | |||||||||||
| « | » | 20 | г. | |||||||||
М.П.