""
|
Руководителю | |
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Сведения о страхователе:
(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)
Регистрационный номер страхователя:
ИНН:
В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 10 декабря 2012 г. № 580н (зарегистрирован Минюстом России 29 декабря 2012 г. № 26440), с изменениями, внесенными приказами Минтруда России от 24 мая 2013 г. № 220н (зарегистрирован Минюстом России 2 июля 2013 г. № 28964), от 20 февраля 2014 г. № 103н (зарегистрирован Минюстом России 15 мая 2014 г. № 32284) (далее – Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – финансовое обеспечение предупредительных мер), согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – план финансового обеспечения предупредительных мер).
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять в
(наименование территориального органа Фонда по месту регистрации)
отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительным мер с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).
К заявлению прилагаются следующие документы:
план финансового обеспечения в ____ году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний;
копия плана мероприятий по улучшению и оздоровлению условий труда в организации, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда* и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);
другие документы, установленные Правилами.
(наименование страхователя) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||
« | » | 20 | г. | ||||||||
М.П.
Заявление принял | |||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | (дата приема заявления) | |||
Штамп территориального органа Фонда, который принял заявление |